Antrags-Assistent

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Gratisprodukt

Hygieneset

Pflegecreme

Waschhandschuhe

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Gratiszusatzprodukt

Ja

Nein

Aktuell Eucerin php5 Lotion 400 ml

Möchten Sie zusätzlich wiederverwendbare Bettschutzeinlagen?

> bis zu vier waschbare Bettschutzeinlagen pro Jahr
> kostenlos nach Genehmigung durch Ihre Krankenkasse
> im Falle der gesetzlichen Zuzahlung übernehmen wir diese

waschbare Bettschutzeinlagen*

Ja

Nein

Bitte die gewünschte Anzahl auswählen:

Anzahl WBSE

1

2

3

4

Haben Sie Bedarf an einer 24h Pflegekraft?

> die beliebte Alternative zum Pflegeheim
> auch als Unterstützung im Haushalt
> teilweise finanziert durch Ihre Pflegekasse

Haben Sie Bedarf an einem Treppenlift?

> neu oder aus 2. Hand
> in jedem Treppenhaus möglich
> bis zu 4.000 Euro Zuschuss

Haben Sie Bedarf an einem Hausnotruf?

> bereits ab 0 € bei vorhandenem Pflegegrad
> schnelle und einfache Installation
> Sicherheit für die ganze Familie

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24h Pflege

Ja

Nein

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Treppenlift*

Ja

Nein

Hausnotruf*

Ja

Nein

Haben Sie zusätzlich Bedarf an Inkontinenzprodukten?

> individuelle und kompetente Erstberatung
> Einlagen, Einweghosen und Windeln in Premium-Qualität
> vollständige Rezeptabwicklung mit Ihrer Pflegekasse

Inkontinenzprodukte*

Ja

Nein

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PMB 6 Inhalt

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Genehmigung BOX gültig ab

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AffiliateID

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Affiliate Partner

Wer ist der/die zu pflegende Person?

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Anrede Versicherter

Frau

Herr

Vorname Versicherte/r*

Nachname Versicherte/r*

Strasse*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Tel

E-Mail*

Geburtsdatum*

Pflegegrad*

Wer ist die wichtigste Pflegeperson?

Kontaktdaten des Versicherten übernehmen

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Anrede Betreuer

Herr

Frau

Vorname Pflegeperson*

Nachname Pflegeperson*

Straße*

Haus-Nr*

Plz*

Ort/Wohnort*

Telefon*

Email*

An welche E-Mail-Adresse soll die Bestätigung gesendet werden?*

Versicherte/r

Pflegeperson

Wohin soll die Box monatlich geliefert werden?*

Versicherte(r)

Pflegeperson

Packstation

Name Pflegedienst

Strasse Pflegedienst

Hausnummer Pflegedienst

Plz Pflegedienst

Ort Pflegedienst

Hinweis: Bevor Sie alle Funktionen der Packstation nutzen können, müssen Sie sich einmalig bei DHL unter www.dhl.de/anmelden registrieren.

Packstation Nummer*

Postnummer*

Diese finden Sie auf der Packstation Card

PLZ Packstation*

Ort Packstation*

{entry_id}

Zusammenfassung

Ihre gewählte Box



Waschbare Bettschutzeinlagen:	{waschbare Bettschutzeinlagen:73}
Handschuhgröße:	{Handschuhgröße:60}
Interesse an Hausnotruf:	{Treppenlift:196}
Interesse an Inkontinenz Produkten:	{Inkontinenzprodukte:183}

Angaben zum Versicherten

Name:	{Vorname Versicherte/r:127} {Nachname Versicherte/r:128}
Adresse:	{Strasse:120} {Hausnummer:122} {PLZ:121} {Ort:119}
Tel:	{Tel:24}
E-Mail:	{E-Mail:25}
E-Mail: {E-Mail:25}
Geburtsdatum:	{Geburtsdatum:12}
Pflegegrad:	{Pflegegrad:14}
Versicherten-Nr:	{Versichertennummer:44}
Krankenkasse:	{Krankenkasse:17}
Kranken bzw. Pflegekasse:
{Krankenkasse:17}

Angaben zur Pflegeperson

Name:	{Vorname Pflegeperson:1} {Nachname Pflegeperson:5}
Adresse:	{Straße:123} {Haus-Nr:124} {Plz:8} {Ort/Wohnort:67}
Telefon:	{Telefon:10}
E-Mail:	{E-Mail:25}
E-Mail: {E-Mail:25}


Lieferung

Lieferung erfolgt an {Wohin soll die Box monatlich geliefert werden?:31}

Bitte bestätigen*

Hiermit stimme ich den AGB und der Datenschutzerklärung der DKN Pflege GmbH zu und bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.

Ich wünsche vom Leistungserbinger vorab eine telefonische Beratung zu den verschiedenen Pflegehilfsmitteln.

Beratung erwünscht*

Ja

Nein

Bitte bestätigen*

Bezüglich des Interesses am Hausnotruf bin ich einverstanden, dass meine Daten an saniruf / SHS, Cuxhavener Str. 7, 28217 Bremen, weitergegeben werden. Ich habe die Datenschutzbestimmungen von SHS gelesen und bin mit diesen einverstanden.

Email

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Möchten Sie zusätzlich wiederverwendbare Bettschutzeinlagen?

Haben Sie Bedarf an einer 24h Pflegekraft?

Haben Sie Bedarf an einem Treppenlift?

Haben Sie Bedarf an einem Hausnotruf?

Haben Sie zusätzlich Bedarf an Inkontinenzprodukten?

Zusammenfassung

Ihre gewählte Box

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